ПрАТ "Інфузія"

Головна Новини Про компанiю Продукцiя Маркетинг Контакти Фармаконагляд Наукові статті Інформація для акціонерів та стейкхолдерів

Карта-повідомлення для заповнення

Будь-ласка, для відправлення повідомлення стосовно неефективності лікарського засобу або при виникненні побічних ефектів, скористайтеся формою нижче:
(Поля позначені (*) є обов'язковими для заповнення)

Персональна інформація пацієнта

ПІБ: (*)

Вік: (*)

Стать: (*)

Інформація про лікарський засіб

Назва препарату(див. упаковку)/форма/серія/виробник:

Інформація про небажаний ефект ЛЗ

Даний препарат був призначений лікарем?

Поставлений діагноз:

Дата початку прийому ЛЗ:

Дата закінчення прийому ЛЗ:

Будь-ласка, опишіть прояв небажаного ефекту ЛЗ: (*)